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Des dysfonctionnements relevés à Cochin

L'entrée des urgences le 20 février 2014 à l'hôpital Cochin à Paris [Pierre Andrieu / AFP/Archives] L'entrée des urgences le 20 février 2014 à l'hôpital Cochin à Paris [Pierre Andrieu / AFP/Archives]

L'enquête interne sur le décès d'une patiente de 61 ans, trouvée morte six heures après son arrivée aux urgences de l'hôpital Cochin, confirme des "dysfonctionnements" dans l'organisation du service, dont la communication entre soignants, sans élucider les causes de la mort, selon un rapport publié vendredi.

 

"La communication verbale entre les différents intervenants semble peu privilégiée", est-il écrit dans ce rapport, qui note que la patiente, dont le personnel pensait qu'elle était partie des urgences, aurait pu être localisée plus tôt.

Pour les auteurs du rapport, "l'anomalie qui préoccupe est de ne pas avoir trouvé la patiente et non pas son décès".

Cette enquête avait été ouverte par l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), dont dépend l'hôpital Cochin, quelques jours après le décès de la sexagénaire le 15 février.

Cette patiente, transférée à 16H30 par les pompiers aux urgences à la suite d'une "blessure au pied par un morceau de verre", a été retrouvée morte six heures plus tard, vers 23H00.

Pendant ce temps, elle était assise en zone d'attente, en face de l'infirmier d'organisation de l'accueil, qui lui avait mesuré la température, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Il a estimé que son cas ne requerrait pas la venue rapide d'un médecin.

Certains membres du personnel disent qu'elle semblait toujours vivante jusqu'à 22H00. Toutefois, deux personnels médicaux qui se sont mis à sa recherche pour l'examiner à partir de 21h30 ne l'ont pas trouvée. Ils l'ont appelée à plusieurs reprises et fini par conclure qu'elle avait dû partir des urgences d'elle-même. Le décès a été constaté à 23H10.

Selon le rapport, "trois éléments auraient pu permettre de localiser la patiente" : la consultation d'un logiciel spécialisé, une demande directe à l'infirmier d'accueil et une recherche à partir des bracelets d'identification des patients.

Quant à la cause du décès, le document évoque une "mort subite présumée d'origine cardiaque" (...) à défaut d'autopsie refusée par les proches".

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